Remplissez le plus précisément possible le questionnaire suivant. Vous recevrez une réponse de principe sous 24 heures et l'un de nos collaborateurs se mettra en contact direct avec vous. Toutes les cases marquées en rouge sont à compléter obligatoirement. VOUS NOM :   Age:   Jour 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier février mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre décembre Année Prénom:       Profession:   Statut ou contrat   Choisir CDI CDD CNE Interim Artisan/Commerçant Profession libérale Agriculteur Autre VOTRE CONJOINT (E) NOM: Age: Jour 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier février mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre décembre Année Prénom:     Profession: Statut ou contrat   Choisir CDI CDD CNE Interim Artisan/Commerçant Profession libérale Agriculteur Autre Salaire ou revenu net mensuel:  € Salaire ou revenu net mensuel: € VOTRE SITUATION FAMILIALE Vous êtes:   (sélectionner) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Vie maritale Marié(e) sans contrat Marié(e) avec contrat Nombre d' enfants à charge:   VOS Coordonnées Adresse:   Ville:       Code postal   Téléphone:      Téléphone mobile    Email:   VOTRE STATUT ET VOTRE PATRIMOINE IMMOBILIER Résidence principale Type de résidence :  Maison ou villa Appartement       Vous êtes :  Propriétaire   Valeur estimée  €   Année de construction   ou    Locataire Loyer mensuel  €     AUTRES BIENS IMMOBILIERS éventuels     Type de résidence Etat Valeur estimée Valeur locative Bien n°1 Choisir Maison Villa Villégiature Appartement Choisir Non loué Loué vide Loué meublé  €  € Bien n°2 Choisir Maison Villa Villégiature Appartement Choisir Non loué Loué vide Loué meublé  €  € VOTRE SITUATION FINANCIERE VOTRE PROblème LA SOMME qui vous est nécessaire Chèques impayés: Montant total des chèques impayés   € Crédits immobiliers: Montant total pour solder tous vos crédits  Immobiliers   € Crédits à la consommation: Montant total pour solder tous vos crédits à la consommation, dettes personnelles, etc...   € Arriérés d'impôts: Montant des arriérés d'impôts   € Etes vous en commission de surendettement Banque de France? TOTAL à mettre à votre disposition   € Précisez le degré d'urgence de votre demande :          Normal          Urgent         Très urgent
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